Ελλιπή και κατά συνέπεια ανεπαρκή εκπαίδευση των σταθμαρχών που είχαν προσληφθεί με δελτίο παροχής υπηρεσιών και εκπαιδεύτηκαν στον ίδιο κύκλο με τον μοιραίο σταθμάρχη της Λάρισας, διαδοχικά κρίσιμα λάθη και παραλείψεις, αλλά και σημαντικές φερόμενες παραβιάσεις του κανονισμού και των ευρωπαικών Οδηγιών διαπιστώνει το προκαταρκτικό πόρισμα της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ) για τη σιδηροδρομική τραγωδία των Τεμπών, επί του οποίου καλούνται σε ακρόαση οι διοικήσεις του ΟΣΕ και της Hellenic Train.
Η εισήγηση της Μονάδας Ασφάλειας και Διαλειτουργικότητας της Αρχής, η οποία και διενήργησε τους ελέγχους στο πλαίσιο της αυτεπάγγελτης διερεύνησης που κίνησε η ΡΑΣ καταλογίζει σειρά παραβάσεων που αφορούν τόσο τις κινήσεις του σταθμάρχη τη νύχτα της 28ης Φεβρουαρίου όσο και τον ΟΣΕ αναφορικά με την εκπαιδευτική διαδικασία των σταθμαρχών. Από το κάδρο των ολέθριων παραλείψεων δε βγαίνουν και οι άτυχοι μηχανοδηγοί της επιβατικής αμαξοστοιχίας, οι οποίοι – όπως προκύπτει από τα στοιχεία – δεν προέβησαν στην απαραίτητη επικοινωνία με τον σταθμάρχη ούτε και σε ενημέρωση του Κέντρου Ελέγχου Κυκλοφορίας, ενώ δεν ακινητοποίησαν το τρένο όταν αντιλήφθηκαν οτι κινούνταν σε λάθος γραμμή και άρα διέτρεχαν σοβαρό κίνδυνο.
Η ΡΑΣ είχε καλέσει σε ακρόαση και τους δύο σιδηροδρομικούς φορείς χθες Τετάρτη 7 Ιουνίου. Ωστόσο η ακρόαση αναβλήθηκε και θα οριστεί νέα ημερομηνία καθώς από χθες βρίσκονται στην Ελλάδα εκπρόσωποι του Ευρωπαϊκου Οργανισμού Σιδηροδρόμων (ERA), οι οποίοι είχαν κληθεί από την προηγούμενη κυβέρνηση προκειμένου να διερευνήσουν την κατάσταση του σιδηροδρόμου στη χώρα μας και να εκδώσουν το δικό τους πόρισμα. Τα στελέχη του ERA αναμένεται να παραμείνουν στην Ελλάδα για περίπου 15 ημέρες και να λάβουν στοιχεία τόσο από την ΡΑΣ όσο και από τον ΟΣΕ, τις σιδηροδρομικές εταιρίες λειτουργίας και τους φορείς πιστοποίησης με στόχο να καταλήξουν σε πόρισμα και προτάσεις περίπου ένα μήνα αργότερα.
Τι αναφέρουν τα πρώτα συμπεράσματα της ΡΑΣ
Βάσει του προκαταρκτικού πορίσματος της Αρχής, προκύπτει σειρά φερόμενων παραβάσεων κρίσιμων διατάξεων των Οδηγιών και του Κανονισμού Κυκλοφορίας, όπως άλλωστε είχε φανεί και από το πόρισμα των εμπειρογνωμόνων που είχε ορίσει η προηγούμενη ηγεσία του υπουργειου Υποδομών και Μεταφορών.
Σε ό,τι αφορά τον ΟΣΕ, προκύπτει ότι δεν παρασχέθηκαν στην Αρχή πιστοποιήσεις της εκπαίδευσης των σταθμαρχών και από τα στοιχεία που δόθηκαν οι ελεγκτές της ΡΑΣ δεν μπορούν – όπως επισημαίνουν – να καταλήξουν σε «ασφαλή συμπεράσματα ότι ο μοιραίος σταθμάρχης, αλλά και όσοι είχαν συμμετάσχει στον ίδιο κύκλο εκπαίδευσης ολοκλήρωσαν τον Β΄ κύκλο θεωρητικής εκπαίδευσης».
Εκτός των διαδοχικών παραβάσεων του Κανονισμού Κυκλοφορίας, ο σταθμάρχης απέτυχε να δώσει και τις σωστές οδηγίες στον μηχανοδηγό.
Συγκεκριμένα αναφορικά με τον ΟΣΕ η ΡΑΣ διαπιστώνει ότι:
- Δεν προσκομίστηκε για τον σταθμάρχη υπηρεσίας του ΣΣ Λάρισας η βεβαίωση επιτυχούς παρακολούθησης του προγράμματος εκπαίδευσης και ως εκ τούτου δεν πιστοποιούνται με σχετικε?ς βεβαιώσεις των αρμόδιων υπηρεσιών του ΟΣΕ Α.Ε.: οι υπηρεσίες κατάρτισης του εν λόγω σταθμάρχη, οι οποίες, πρε?πει να περιλαμβάνουν εκπαίδευση για τις απαραίτητες γνώσεις, κανόνες και διαδικασίες λειτουργίας, σηματοδότηση και σύστημα ελε?γχου – χειρισμού, καθώς και οι διαδικασίες ε?κτακτης ανάγκης που ισχύουν για τα εκτελούμενα δρομολόγια.
- Δεν τεκμηριώθηκε η, σύμφωνα με τις απαιτήσεις του σχετικού οδηγού σπουδών, σωστή και ολοκληρωμένη Βασική Εκπαίδευση Προσωπικού Κλάδου Κυκλοφορίας με κωδικούς ΚΠ 22075 (Σταθμάρχες ΑΘΗΝΑ) και ΚΠ 22076 (Σταθμάρχες ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ), αφού, όπως αναφέρεται, από την ανάλυση των στοιχείων «δεν δύναται να εξαχθεί ασφαλές συμπέρασμα ότι ο σταθμάρχης της Λάρισας ολοκλήρωσε τον προβλεπόμενο Β’ κύκλο θεωρητικής εκπαίδευσης των 177 ωρών που αναφε?ρεται στον Οδηγό ότι θα διεξαγόταν μετά την ολοκλήρωση του Α’ κύκλου εκπαίδευσης των 535 ωρών, και μάλιστα, παράλληλα με την Πρακτική Εκπαίδευση των 75 υποχρεωτικών ημερών. Κι αυτό διότι, όπως αναφέρεται στην εισήγηση των ελεγκτών, δεν προσκομίστηκαν κρίσιμα αποδεικτικά ε?γγραφα και στοιχεία από τα οποία να προκύπτουν με σαφήνεια και πληρότητα: (α) τα υπογεγραμμε?να φύλλα παρουσίας των εκπαιδευομε?νων κατά τον Α’ κύκλο της θεωρητικής εκπαίδευσης στο πρόγραμμα της Θεσσαλονίκης για τις ημερομηνίες 13.8.22, 24.8.22, 30.8.22, 31 .8.22, 9.9.22, 17.9.2022 και 7.10.22 και στο πρόγραμμα της Αθήνας για τις 13.8.22, (β) ο τρόπος υλοποίησης των υπολειπόμενων ωρών θεωρητικής εκπαίδευσης, ο οποίος ενσωματώθηκε στην πρακτική εκπαίδευση (Β ? κύκλο εκπαίδευσης), (γ) οι βεβαιώσεις των αρμόδιων Επιθεωρήσεων περί ολοκλήρωσης του Β’ Κύκλου θεωρητικής εκπαίδευσης (177 ωρών) και (δ) οι βεβαιώσεις πιστοποίησης περί ολοκλήρωσης της πρακτικής εκπαίδευσης (75 ημερών),
- Δεν ανέθεσε στον εν λόγω σταθμάρχη σταδιακά τα καθήκοντα κρίσιμης σημασίας.
- Δεν προέβη στην ενδεδειγμένη διαχείριση των κινδύνων σχετικά με την πρόσληψη και εκπαίδευση του εν λόγω σταθμάρχη.
- Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν φρόντισε (στις 28.2.2023) ως όφειλε για την ομαλή διεξαγωγή της κυκλοφορίας και τις απαραίτητες διευθετήσεις αλλαγών τροχιάς.
- Ο σταθμάρχης δεν προέβη, ως όφειλε, στην επαναφορά στην κανονική θε?ση (ευθεία) των κλειδιών μετά τη διε?λευση της κατερχόμενης αμαξοστοιχίας 2597 και πριν δώσει εντολή αναχώρησης στην επιβατική αμαξοστοιχία IC62/Αθήνα-Θεσσαλονίκη, με αποτε?λεσμα η τελευταία να κινηθεί αντίθετα στη γραμμή καθόδου, αντί να κινηθεί κανονικά στη γραμμή ανόδου.
- Ο σταθμάρχης υπηρεσίας (ΣΣ Λάρισας) δεν όρισε, ως όφειλε, στον αρμόδιο Ελιγμοδηγό ή Κλειδούχο τη διαδρομή την οποία έπρεπε να ακολουθήσει η επιβατική αμαξοστοιχία IC62/Αθήνα – Θεσσαλονίκη κατά την ε?ξοδό της από τον ΣΣ Λάρισας και δεν βεβαιώθηκε αν οι αλλαγε?ς τροχιάς από τις οποίες διήλθε η επιβατική αμαξοστοιχία IC62 είχαν διευθετηθεί, ώστε η εν λόγω αμαξοστοιχία να ακολουθήσει την ορισθείσα από αυτόν διαδρομή.
- Ο σταθμάρχης υπηρεσίας (ΣΣ Λάρισας) δεν παρείχε στον μηχανοδηγό της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC62/Αθήνα Θεσσαλονίκη ολοκληρωμένες σωστές και πλήρεις οδηγίες σχετικά με την κίνηση της εν λόγω επιβατικής αμαξοστοιχίας, δηλαδή, ότι αυτή δε θα κινηθεί στη γραμμή ανόδου αλλά στη γραμμή καθόδου.
Υπενθυμίζεται ότι σε ό,τι αφορά τον ΟΣΕ, η ΡΑΣ είχε προχωρήσει σε ορισμένα έκτακτα μέτρα και κυρίως στην απαγόρευση να απασχολεί τους σταθμάρχες αυτού του κύκλου εκπαίδευσης σε κρίσιμες θέσεις. Ωστόσο όπως προέκυψε από τους ελέγχους, ο ΟΣΕ δεν είχε συμμορφωθεί τουλάχιστον έως το τέλος Μαρτίου.
Οπως επισημαίνεται σε έγγραφο της Αρχής, το οποίο έχει αναρτηθεί στη Διαύγεια: «Κατά παράβαση του διατακτικού της με αριθμό 24/16.3.2023 απόφασης της Ολομέλειας της Αρχής ο ΟΣΕ Α.Ε.: δεν πρότεινε, ως όφειλε, εγγράφως άμεσα μέτρα αποκατάστασης, ώστε, το Σύστημα Διαχείρισης Ασφάλειάς (ΣΔΑ) του να είναι σύμφωνο με τις απαιτήσεις, δεν συμμορφώθηκε, ως όφελε, με την υποχρέωση που του επιβλήθηκε από την Αρχή, να μην απασχολεί σε θέσεις κρίσιμων καθηκόντων ασφάλειας, το σύνολο των υποψήφιων σταθμαρχών οι οποίοι μετείχαν στην «Βασική Εκπαίδευση Προσωπικού Κλάδου Κυκλοφορίας (Σταθμάρχες)» με κωδ. 22075 και 22076, δεδομένου, ότι, χρησιμοποίησε σε υπηρεσίες (βάρδιες) σε αρκετούς σταθμούς του δικτύου μόνο σταθμάρχες που συμμετείχαν στα εν λόγω προγράμματα». Στην απόφαση μάλιστα παρατίθενται και συγκεκριμένες βάρδιες σταθμαρχών.
Επιπλέον σε ό,τι αφορά την εκπαίδευση των σταθμαρχών του συγκεκριμένου κύκλου, στον οποίο εκπαιδεύτηκε και ο Βασίλης Σαμαράς, προκύπτει ότι από τον ΟΣΕ δεν προσκομίστηκαν κρίσιμα αποδεικτικά έγγραφα και στοιχεία από τα οποία να προκύπτουν με σαφήνεια και πληρότητα:
(α) τα στοιχεία των εκπαιδευτών,
(β) το αντικείμενο της εκπαίδευσης (θεωρητικής και πρακτικής),
(γ) ο τρόπος υλοποίησης των υπολειπόμενων ωρών θεωρητικής εκπαίδευσης, ο οποίος ενσωματώθηκε στην πρακτική εκπαίδευση και ο ακριβής αριθμός του συνόλου των εκπαιδευομένων,
(δ) οι βεβαιώσεις των αρμόδιων επιθεωρήσεων περί ολοκλήρωσης του Β’ κύκλου θεωρητικής εκπαίδευσης (177 ωρών) και
(ε ) οι βεβαιώσεις πιστοποίησης περί ολοκλήρωσης της πρακτικής εκπαίδευσης (75 ημερών ).
Οι μηχανοδηγοί
Διαδοχικά λάθη και παραλείψεις που βασίζονται σε παραβάσεις συγκεκριμένων διατάξεων των Κανονισμών για τον σιδηρόδρομο φαίνεται να διέπραξαν και οι άτυχοι μηχανοδηγοί της επιβατικής αμαξοστοιχίας, οι οποίοι βρήκαν επίσης τραγικό θάνατο στο δυστύχημα των Τεμπών.
Σύμφωνα με τους ελέγχους της Αρχής, οι μηχανοδηγοί δεν ακινητοποίησαν την αμαξοστοιχία όταν αντιλήφθηκαν ότι λανθασμένα βρίσκονται στη γραμμή καθόδου, ενώ δεν ανήγγειλαν την αναχώρησή τους στον σταθμάρχη και δεν ενημέρωσαν το Κέντρο Ελέγχου Κυκλοφορίας της HELLENIC TRAIN.
Συγκεκριμένα, το προκαταρκτικό πόρισμα της Αρχής διαπιστώνει αναφορικά με τη HELLENIC TRAIN Α.Ε. ότι:
- Οι μηχανοδηγοί της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC62/Αθήνα – Θεσσαλονίκη μόλις αντιλήφθηκαν ότι η εν λόγω αμαξοστοιχία ακολούθησε, λόγω του τρόπου διευθε?τησης των αλλαγών από τον σταθμάρχη της Λάρισας, διαφορετική πορεία από αυτή που αντιστοιχούσε στο δρομολόγιο της αμαξοστοιχίας, δηλαδή, ότι κινούνταν στην γραμμή καθόδου αντί της γραμμής ανόδου (αντίθετη γραμμή), δεν προέβησαν ως όφειλαν, άμεσα (i) σε στάθμευση της αμαξοστοιχίας και (ii) σε συνεννόηση με τον Σταθμάρχη ή τον Κεντρικό Χειριστή.
- Οι μηχανοδηγοί της επιβατικής αμαξοστοιχίας δεν ανήγγειλαν, ως όφειλαν, στον σταθμάρχη Λάρισας την αναχώρηση της εν λόγω αμαξοστοιχίας επί αντίθετης γραμμής με το περιεχόμενο που αυτή προσδιορίζεται στην εν λόγω διάταξη (Προς σταθμό…Αμαξ…από Σταθμό…επί αντίθετης γραμμής , ακριβώς (ώρα)).
- Οι μηχανοδηγοί δεν εφάρμοσαν τις προβλεπόμενες διαδικασίες του Εγχειριδίου Μηχανοδηγού και ειδικότερα της παραγράφου 4.1.12 «Ανωμαλίες Σε Σηματοδότηση για Μόνιμες εγκαταστάσεις σηματοδοτούμενης αντίθετης κυκλοφορίας».
- Οι μηχανοδηγοί της επιβατικής αμαξοστοιχίας όταν αντιλήφθηκαν ότι αναχώρησαν επί αντίθετης γραμμής και ως εκ τούτου διέτρεχαν άμεσο κίνδυνο, δεν έλαβαν, ως όφειλαν, άμεσα μέτρα για να σταματήσουν την αμαξοστοιχία, δηλαδή να προβούν σε άμεση στάθμευση με ταυτόχρονη (άμεση) ειδοποίηση του ρυθμιστή σηματοδότησης (σταθμάρχη ΣΣ Λάρισας ).
- Οι μηχανοδηγοί της επιβατικής αμαξοστοιχίας όταν αντιλήφθηκαν ότι αναχώρησαν επί αντίθετης γραμμής και ως εκ τούτου βρε?θηκαν σε κατάσταση η οποία εμπίπτει στις κατηγορίες των Σιδηροδρομικών Περιστατικών Ασφαλείας, δεν προέβησαν, ως όφειλαν, στην άμεση ενημέρωση του Κέντρου Ελέγχου Κυκλοφορίας (Κ.Ε.Κ.) της HELLENIC TRAIN.
- Οι μηχανοδηγοί της επιβατικής αμαξοστοιχίας όταν αντιλήφθηκαν ότι αναχώρησαν επί αντίθετης γραμμής και ως εκ τούτου αντιλήφθηκαν ότι η αμαξοστοιχία διατρέχει κίνδυνο, όφειλαν άμεσα, αφενός μεν, να σταματήσουν την αμαξοστοιχία, και αφετέρου, να ειδοποιήσουν τον ρυθμιστή σηματοδότησης για τον κίνδυνο.
Πηγή: ethnos,gr
